El TDAH se sobrediagnostica

Leo, un niño de 10 años, es muy activo y está lleno de energía. Le gusta moverse, y habla y se ríe un montón. Es popular en su clase, un líder entre los niños. Sin embargo, su temperamento causa problemas, sobre todo con el profesor de matemáticas y biología. El profesor dice que Leo se distrae con facilidad por cualquier cosa. A veces parece que no escucha cuando habla el profesor. Tiene problemas para mantener la atención en una misma tarea durante un tiempo prolongado. Leo siempre se está moviendo. Juguetea constantemente con los pies y se revuelve en el asiento. Esto produce verdaderos problemas en esas dos asignaturas. Por eso, el profesor ha contactado con los padres. Los problemas empezaron hace aproximadamente un año, al principio del cuarto curso, cuando este profesor comenzó a encargarse de la clase de Leo. Otros profesores también se han fijado en el temperamento de Leo y en su nivel de actividad, pero esto no ha provocado problemas en otras asignaturas. Los padres de Leo han consultado a un pediatra y no ha encontrado ninguna enfermedad somática. Fuera de la escuela, Leo no tiene ninguno de estos problemas. Obedece a sus padres y respeta las normas de casa. Le gusta jugar con su hermana y se lleva bien con sus amigos. ¿Qué le pasa a Leo?

Si usted opina como el 17% de los psicoterapeutas interrogados por Bruchmüller y sus colaboradores responderá que Leo presenta un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Lo preocupante es que, de hecho, Leo no presenta los síntomas necesarios para diagnosticar el tal vez demasiado popular TDAH. Según el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-IV) y el Sistema internacional de clasificación de enfermedades (ICD-10), para poder diagnosticar el TDAH debe cumplirse, entre otros criterios, que haya al menos seis síntomas diferentes de inatención y otros seis síntomas de hiperactividad, que la aparición de esos síntomas sea anterior a los siete años de edad y que den lugar a problemas en al menos dos ámbitos diferentes. Estos criterios no se cumplen en el caso de Leo, que por tanto nunca debería ser diagnosticado con TDAH.

Si Leo resulta llamarse Lea, está de suerte. Los resultados muestran que este inocente cambio en la historia supone una diferencia radical en la tasa de sobrediagnóstico. La versión femenina tiene la mitad de probabilidades de ser diagnosticada con TDAH. Esto sugiere, entre otras cosas, que muchos psicoterapeutas pueden estar basando sus diagnósticos más en el estereotipo que tienen de los pacientes con un trastorno –que en el caso del TDAH encaja mejor con la imagen de un niño varón–que en los genuinos criterios diagnósticos que deben usarse según el DSM-IV y el ICD-10.

La situación podría ser bastante más grave de lo que los datos anteriores dan a entender, habida cuenta de que ese 17% de sobrediagnóstico del TDAH posiblemente subestima la tasa real de sobrediagnóstico. Los terapeutas que participaron en este estudio sabían que sus respuestas estaban siendo escrutadas con detalle y que iban a ser objeto de análisis por parte de los autores del estudio. Cabe pensar que sus diagnósticos habrán sido más cuidadosos que si nadie les hubiera supervisado. Es más, ese 17% no incluye a todos los psicoterapeutas que no terminaron de dar el diagnóstico de TDAH, pero decían sospechar que podría ser un caso de TDAH. Es más que probable que en estos casos dudosos, algunos de estos terapeutas se habrían inclinado finalmente por suscribir el diagnóstico. Lo más grave es que estos terapeutas que diagnosticaron erróneamente el TDAH también fueron los más proclives a proponer tratamientos psicológicos y farmacológicos, exponiendo así a los pacientes a un innecesario riesgo de padecer efectos secundarios y trasladando a la sociedad un coste médico igualmente prescindible.

__________

Bruchmüller, K., Margraf, J., & Schneider, S. (2012). Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 128-138.

Pensar rápido, pensar despacio

Dicen que hay dos tipos de personas: las que creen que hay dos tipos de personas y las que no. El genial Daniel Kahneman es de los que cree que cada uno de nosotros somos dos tipos de persona. En su último libro, Pensar rápido, pensar despacio, nos invita a conocer a los dos individuos que habitan en nuestro interior, a los que siguiendo una reciente convención en psicología cognitiva nos presenta con los nombres de Sistema 1 y Sistema 2. Si alguien nos pregunta cuánto son 4 x 4, respondemos rápidamente, sin hacer el más mínimo esfuerzo. El Sistema 1 se ha hecho cargo de la tarea. Funciona de forma automática, sin requerir la intervención de la conciencia y por mecanismos puramente asociativos. Apenas podemos controlarlo o saber cómo hace su trabajo. Como por arte de magia, nos proporciona una respuesta al problema en cuestión. Pero a veces no se enciende la bombilla. Multiplicar 4 x 4 es una cosa. ¿Pero multiplicar 121 x 27? Aquí esa “intuición” permanece en silencio y no nos deja más remedio que pararnos a pensar con detenimiento o, directamente, a coger lápiz y papel. Ahora el Sistema 2 toma las riendas. Nos embarcarnos en un procesamiento más exigente, donde las ideas van siendo barajadas, descartadas, y manipuladas una a una en el foco de nuestra conciencia. No es sencillo, pero al final damos con la solución.

Aunque deleguemos muchas tareas sin importancia en el Sistema 1, nos gusta creer que para todo lo importante confiamos en el racional y cuidadoso Sistema 2. No en vano nos hemos bautizado como Homo sapiens. Pero si algo nos demuestran décadas de psicología cognitiva es que casi siempre es el Sistema 1 quien está al mando. Con frecuencia, decisiones cruciales como dónde invertir nuestro dinero, si comprar un seguro de vida y cuál, a quién votar en las próximas elecciones o a quién confiar la educación de nuestros hijos las terminamos afrontando en base a las tentadoras “soluciones” que nos brinda el Sistema 1. Muchas veces acierta. Pero a veces falla estrepitosamente.

La gran contribución de los investigadores de la toma de decisiones, entre quienes Daniel Kahneman y el difunto Amos Tversky brillan con luz propia, es precisamente haber descubierto muchos de los trucos que emplea el Sistema 1 para presentarnos una idea como válida. A menudo, el Sistema 1 no cuenta con la información o la destreza necesaria para responder a una pregunta concreta. Cuando eso sucede, se recurre a una pequeña trampa: se sustituye esa pregunta por otra similar pero más fácil de responder. ¿Subirán más las acciones de la compañía A o las de la compañía B? No lo sé, la verdad; pero lo que sí sé es que el anuncio de la primera es más divertido. Invertiré ahí mis ahorros. ¿Es más seguro viajar en coche o en avión? Pues mira, digan lo que digan las estadísticas, en un accidente aéreo no se salva nadie. Y así sucesivamente…

A lo largo de los años hemos ido descubriendo varios de estos trucos que utiliza el Sistema 1 para buscar soluciones plausibles a diversos problemas. Uno de los más habituales es calcular cómo de probable es un evento en función de lo fácil que sea pensar en ese evento. Este heurístico de la disponibilidad es el responsable, entre otras cosas, de que nos dé miedo viajar en avión simplemente porque nos resulta fácil recordar noticas de accidentes aéreos o porque es fácil formarse una imagen vívida del suceso. Otro “sospechoso habitual” es el llamado heurístico de la representatividad: si un objeto es muy representativo de una categoría, entonces damos por sentado que pertenece a esa categoría e ignoramos cualquier otra información que lo contradiga. Por ejemplo, si en una fiesta coincidimos con alguien a quien le gusta leer y que acaba de visitar la última exposición del museo local, es tentador dar por sentado que es de letras, aunque nos digan que el 80% de las personas que están en la fiesta son ingenieros.

Estos y otros heurísticos que se revisan en el excelente libro de Kahneman nos ayudan a entender muchos de los errores sistemáticos que cometemos en nuestros razonamientos cotidianos. Pensar rápido, pensar despacio es sin duda una de las mejores y más amenas introducciones al estudio de la irracionalidad humana.

Lo que el cerebro nos dice

Quienes me conocen bien saben que sólo hay una cosa en el mundo que me produce más espanto que los txipirones en su tinta. Me refiero, cómo no, a la mera idea de quedarme solo en un aeropuerto sin un libro que leer. Algunas de mis lecturas más desafortunadas se deben al desesperado intento de evitar horas interminables de vagabundeo por las tiendas de recuerdos. Las librerías de los aeropuertos suelen ofrecer poca alternativa al best-seller de moda, pero muy de vez en cuando sus estanterías te brindan una agradable sorpresa. Mi último viaje a Bruselas me deparó uno de esos momentos afortunados. Contra todo pronóstico, me esperaba allí la versión original del último libro de Vilayanur Ramachandran, que en castellano se ha publicado con el título de Lo que el cerebro nos dice. El libro toca los temas más diversos de la neurociencia actual, pero con una atención especial al detalle en la narración de los casos clínicos y de los experimentos que es poco habitual en los libros de divulgación. En el lado negativo, a medida que el libro avanza, tal vez pierda algo de su frescura, al abandonar el terreno firme de los hechos concretos y adentrarse en la especulación teórica. Pero nada de ello menoscaba su valor.

Entre mis fragmentos favoritos, se encuentra una sección dedicada a uno de los fenómenos más populares de la neurología. Se trata del llamado dolor del miembro fantasma, la dolencia de muchos pacientes que, después de haber perdido un brazo o una pierna, siguen notando que les duele o que se les ha quedado en una postura incómoda. En una excelente introducción al tema, el autor nos presenta y explica los hechos más sorprendentes sobre el tema, como, por ejemplo, que el dolor de un brazo fantasma a veces remite cuando el paciente se rasca la cara en un lugar exacto. A Ramachandran le corresponde el honor, en sus propias palabras, de haber sido el primero en “amputar” exitosamente un miembro fantasma. La técnica en cuestión ya ha pasado todas las pruebas de doble ciego y se perfila como una de las terapias más exitosas para tratar estos dolores. Como se muestra en la foto, donde debería estar el brazo amputado se ubica un espejo que refleja la imagen del brazo que el paciente aún conserva. Por un momento, esa persona puede mirar hacia abajo e imaginarse que aún tiene ambos brazos. A continuación, se le pide que mueva “ambas” manos de forma simétrica y que observe la imagen que producen “ambos” brazos. Al parecer, mientras los pacientes hacen estos ejercicios, se producen ajustes en la representación que el cerebro hace del brazo ausente. La información visual sobre la presencia del brazo se integra de forma coherente con las señales propioceptivas que persisten en la corteza somatosensorial a pesar de que el miembro haya sido amputado. Sorprendentemente, el dolor se atenúa en unas cuentas sesiones. Si esto les parece interesante, no les cuento nada del capítulo dedicado a la sinestesia…

De padres gatos, hijos michinos: La heredabilidad de la inteligencia

Si a uno le interesa mínimamente la investigación sobre la inteligencia y se encuentra con un artículo firmado por Nisbett, Aronson, Blair, Dickens, Flynn, Halpern y Turkheimer, no le queda más remedio que leérselo inmediatamente. La revisión sobre inteligencia que acaba de publicarse en el American Psychologist es un documento de más de 20 páginas, a doble columna y con letra minúscula en la que se abordan las más variadas cuestiones. La definición y componentes de la inteligencia, sus determinantes genéticos y ambientales, el impacto que sobre ella pueden tener diversos tipos de intervención y el famoso efecto Flynn son algunos de los asuntos más destacados. Continúa leyendo en Psicoteca…

Magos de bata blanca

Pocas cosas enervan tanto a un psicólogo profesional como que venga algún lego y le diga que él también es “muy psicólogo”. Sin embargo, a algunos profanos hay que reconocerles su profundo conocimiento de la mente humana. Y si hay un oficio cuya tarea haya dependido crucialmente de tener una visión precisa de las virtudes y defectos de la mente, esa profesión es la del mago y el ilusionista. Detrás de la moneda que aparece de la nada, de la azafata cercenada en dos con una larga sierra, del siete de picas que aparece inesperadamente en el bolsillo de un espectador, se esconden las artes de un genial “psicólogo” que juguetea a su antojo con la atención de la audiencia. El libro de Stephen Macknik y Susana Martínez-Conde que publica Destino bajo el título de Los engaños de la mente es la ilustración perfecta de cuánto podemos aprender los científicos cognitivos del conocimiento acumulado por los magos a lo largo de los siglos. Frente al saber común que ve a la mente humana como el más alto y perfecto logro de la naturaleza, los magos conocen como nadie nuestras limitaciones perceptivas e intelectuales. Saben que mientras las personas se ríen de un chiste, no ven las orejas del conejo que asoman en la chistera; mientras detienen sus ojos en las piernas de la atractiva azafata, no ven los hilos que cuelgan de su vestido. Basta el medio segundo en el que la audiencia le devuelve una mirada al mago para perderse el magistral juego de manos con que le dan gato por liebre. ¿Se imaginan tener una radiografía de lo que pasa por la mente de una persona cuando ve un juego de magia? Enchufamos al participante a una máquina de resonancia magnética funcional o le colocamos un detector de movimientos oculares mientras disfruta de un buen truco y… ¡voilà! Obtenemos una visión reveladora de los mecanismos que subyacen a la atención y la percepción humana. Si el tema les interesa, el libro que Macknick y Martínez-Conde es una excelente introducción a una nueva forma de hacer psicología que dará que hablar. Por el camino, aprenderá algún que otro truco con el que obtener unos minutos de gloria en la siguiente reunión familiar.

Desmontando los mitos anti-vacunación

Provocar un incendio es más fácil que apagarlo, y tal vez no haya incendios más difíciles de extinguir que los ficticios. Han pasado ya más de 14 años desde que Andrew Wakefield se inventara que la vacuna triple vírica podía provocar autismo como efecto secundario, pero la medicina convencional apenas se ha recuperado del varapalo. Aún son miles los padres que se niegan a vacunar a los hijos ante el miedo de que sufran reacciones adversas inexistentes, resucitando así enfermedades, como la rubeola, el sarampión o las paperas, que casi habían desaparecido de nuestras sociedades “desarrolladas”. Irónicamente, es el abrumador éxito de las vacunas el que ha hecho que a los padres se olviden de que estas enfermedades pueden ser letales. Por desgracia, casi todos los intentos de devolver la cordura a estas familias suelen estar abocados el fracaso. El mero de hecho de que exista una preocupación por informarles de que las vacunas son seguras se interpreta automáticamente como la prueba irrefutable de que el big pharma conspira contra la salud de los niños.

Un estudio reciente de Cornelia Betsch y Katharina Sachse muestra precisamente que a la hora de desmontar estos mitos, es más efectivo utilizar mensajes relativamente suaves (e.g., “es extremadamente raro que las vacunas provoquen reacciones adversas”) que realizar afirmaciones más tajantes (e.g., “es imposible que las vacunas provoquen reacciones adversas”). Esta diferencia a favor de los mensajes más suaves es mayor si la fuente del mensaje es una empresa farmacéutica que si lo emite una agencia gubernamental (supuestamente, más creíble), y todos estos efectos se manifiestan de forma más clara entre las personas con actitudes favorables hacia la medicina alternativa que entre las personas con actitudes favorables hacia la medicina convencional. Curiosamente, aunque la fuerza de estas afirmaciones influye en cómo de seguras parecen las vacunas, el número de mensajes a favor de ellas (2 vs. 5) no tiene efecto alguno.

Estos resultados apenas son sorprendentes, pero ciertamente están cargados de implicaciones prácticas para las políticas de concienciación pública sobre la importancia de las vacunas. Sustituir mensajes tajantes por versiones suavizadas que contemplen la posibilidad (aunque sea remota) de algún riesgo supone un cambio menor en la elaboración de los textos informativos. Sin embargo puede maximizar su impacto, sobre todo entre los colectivos más recelosos con las vacunas. También sugiere que son las administraciones públicas quienes deberían tomar un papel activo en estas campañas, en lugar de relegarlas al colectivo de médicos y farmacéuticos.

__________

Betsch, C., & Sachse, K. (in press). Debunking vaccination myths: Strong risk negations can increase perceived vaccination risks. Health Psychology. doi: 10.1037/a0027387

Feliz como un estornino

Saber si una persona es optimista o no ya es algo bastante difícil. Si quieres hacer una investigación sobre el tema y decides usar el cuestionario tal como medida de optimismo, te aseguro que algún revisor vendrá y te dirá que ese cuestionario es malo, que uses este otro. Un segundo revisor te dirá que de cuestionarios nada, que uses una medida implícita. Un tercer crítico insistirá en que deberías fijarte en la conducta diaria de esa persona y no en lo que dice en un test o hace en una prueba implícita. Y así sucesivamente. Si esto ya es difícil, imagina entonces lo complicado que puede ser diseñar un procedimiento que te permita saber si un animal es optimista o no. Suena casi imposible, ¿verdad?

Curiosamente, empieza a existir todo un arsenal de procedimientos experimentales que nos permite conocer el estado anímico de un animal con razonable precisión. Recientemente, me he topado con un interesante ejemplo en un artículo de Stephanie Matheson, Lucy Asher y Melissa Bateson. La clave del procedimiento es enseñar al animal una discriminación. Si aparece un estímulo A y ejecuta la respuesta 1, entonces le damos un premio. Si, por el contrario, aparece un estímulo B, entonces le premiamos por ejecutar la respuesta 2. Hasta aquí sencillo. Ahora bien, resulta que el premio que le damos por realizar la respuesta 1 ante el estímulo A es mejor que el premio que le damos cuando realiza la respuesta 2 ante el estímulo B. Cuando el animal ya tiene experiencia con la tarea y con los premios que consigue con cada estímulo, hacemos la jugada maestra: Le presentamos un estímulo que queda exactamente a medio camino entre A y B y observamos qué hace. Si ejecuta la respuesta 1, podríamos decir que ese animal está siendo “optimista”: Ante la ambigüedad se comporta como si estuviera en la situación más favorable. (¿No recuerda un poco a la lógica en la que se basan las pruebas proyectivas?)

En el experimento de Matheson y colaboradores fueron un paso más allá. Utilizaron esta estrategia con un grupo de estorninos a los que alojaron en dos tipos diferentes de jaulas. Algunas de las jaulas eran relativamente pequeñas, con acceso intermitente a un bebedero. Además los cuidadores limpiaban esas jaulas en momentos impredecibles del día. En relación a éstas, las otras cajas venían a ser una suite presidencial: Eran considerablemente más grandes, tenían acceso permanente a un bebedero, y tenían comederos separados para la comida que más les gustaba a los pájaros. Para que los animales no se estresaran, los cuidadores siempre las limpiaban mientras los pájaros estaban fuera de la jaula, participando en el experimento. El principal resultado del experimento fue que, como es lógico esperar, cuando se les hacía la “prueba de optimismo”, los animales parecían estar de mejor humor si esos días estaban alojados en las jaulas “buenas” que si estaban en las malas. Admito que el resultado tiene poco de sorprendente. ¿Pero no es bonito saber que los animales también saben ver la botella medio llena cuando la vida les ayuda un poco?

__________

Matheson, S. M., Asher, L., & Bateson, M. (2008). Larger, enriched cages are associated with ‘optimistic’ response biases in captive European starlings (Sturnus vulgaris). Applied Animal Behaviour Science, 109, 374-383. doi: 10.1016/j.applanim.2007.03.007