Leo, un niño de 10 años, es muy activo y está lleno de energía. Le gusta moverse, y habla y se ríe un montón. Es popular en su clase, un líder entre los niños. Sin embargo, su temperamento causa problemas, sobre todo con el profesor de matemáticas y biología. El profesor dice que Leo se distrae con facilidad por cualquier cosa. A veces parece que no escucha cuando habla el profesor. Tiene problemas para mantener la atención en una misma tarea durante un tiempo prolongado. Leo siempre se está moviendo. Juguetea constantemente con los pies y se revuelve en el asiento. Esto produce verdaderos problemas en esas dos asignaturas. Por eso, el profesor ha contactado con los padres. Los problemas empezaron hace aproximadamente un año, al principio del cuarto curso, cuando este profesor comenzó a encargarse de la clase de Leo. Otros profesores también se han fijado en el temperamento de Leo y en su nivel de actividad, pero esto no ha provocado problemas en otras asignaturas. Los padres de Leo han consultado a un pediatra y no ha encontrado ninguna enfermedad somática. Fuera de la escuela, Leo no tiene ninguno de estos problemas. Obedece a sus padres y respeta las normas de casa. Le gusta jugar con su hermana y se lleva bien con sus amigos. ¿Qué le pasa a Leo?
Si usted opina como el 17% de los psicoterapeutas interrogados por Bruchmüller y sus colaboradores responderá que Leo presenta un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Lo preocupante es que, de hecho, Leo no presenta los síntomas necesarios para diagnosticar el tal vez demasiado popular TDAH. Según el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-IV) y el Sistema internacional de clasificación de enfermedades (ICD-10), para poder diagnosticar el TDAH debe cumplirse, entre otros criterios, que haya al menos seis síntomas diferentes de inatención y otros seis síntomas de hiperactividad, que la aparición de esos síntomas sea anterior a los siete años de edad y que den lugar a problemas en al menos dos ámbitos diferentes. Estos criterios no se cumplen en el caso de Leo, que por tanto nunca debería ser diagnosticado con TDAH.
Si Leo resulta llamarse Lea, está de suerte. Los resultados muestran que este inocente cambio en la historia supone una diferencia radical en la tasa de sobrediagnóstico. La versión femenina tiene la mitad de probabilidades de ser diagnosticada con TDAH. Esto sugiere, entre otras cosas, que muchos psicoterapeutas pueden estar basando sus diagnósticos más en el estereotipo que tienen de los pacientes con un trastorno –que en el caso del TDAH encaja mejor con la imagen de un niño varón–que en los genuinos criterios diagnósticos que deben usarse según el DSM-IV y el ICD-10.
La situación podría ser bastante más grave de lo que los datos anteriores dan a entender, habida cuenta de que ese 17% de sobrediagnóstico del TDAH posiblemente subestima la tasa real de sobrediagnóstico. Los terapeutas que participaron en este estudio sabían que sus respuestas estaban siendo escrutadas con detalle y que iban a ser objeto de análisis por parte de los autores del estudio. Cabe pensar que sus diagnósticos habrán sido más cuidadosos que si nadie les hubiera supervisado. Es más, ese 17% no incluye a todos los psicoterapeutas que no terminaron de dar el diagnóstico de TDAH, pero decían sospechar que podría ser un caso de TDAH. Es más que probable que en estos casos dudosos, algunos de estos terapeutas se habrían inclinado finalmente por suscribir el diagnóstico. Lo más grave es que estos terapeutas que diagnosticaron erróneamente el TDAH también fueron los más proclives a proponer tratamientos psicológicos y farmacológicos, exponiendo así a los pacientes a un innecesario riesgo de padecer efectos secundarios y trasladando a la sociedad un coste médico igualmente prescindible.
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Bruchmüller, K., Margraf, J., & Schneider, S. (2012). Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 128-138.
mvadillo.com 
“¿Tiene sentido, en realidad, trabajar con pruebas dirigidas a asignar a individuos a categorías psiquiátricas, cuando estas categorías son en gran parte arbitrarias, no tienen referendo científico, no se pueden evaluar fiablemente y contradicen, en el modo en que han sido concebidas, toda la evidencia que apunta hacia un sistema dimensional y no categórico? ¿No deberíamos elaborar, como científicos independientes, un sistema de clasificación basado en la evidencia empírica, en la teoría psicológica y en el apoyo experimental, más que aceptar más o menos ciegamente un sistema médico cuya única virtud es la de parecer estar basado en cierta forma de consenso? ¿No indicará, quizá, la falta de fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico, no tanto un fallo en los métodos de evaluación, sino más bien un error fundamental en toda la concepción de enfermedad mental?”
Eysenck, H.J., Wakefield, J. y Friedman, A. (1983). Diagnosis and clinical assessment: the DSM-III. Anual Review of Psychology, 34, 167-193.
(Extraído de Olivares, J., Rosa, A.I. y Olivares, P.J. (2007). Tratamiento psicológico del mutismo selectivo. Madrid: Pirámide.)
Tengo que confesar que en el caso concreto del TDAH ignoro cómo se han decidido cuáles deben ser los criterios diagnósticos. Desde luego no deberían ser fruto del mero “consenso”, sino de la investigación empírica que muestre que el TDAH es una categoría natural bien definida con indicadores diagnósticos empíricamente válidos. Si no es así como se ha hecho, sin duda que habría que cambiar los criterios (o replantearse el propio trastorno).
Miguel Angel, no necesitabas recurrir a
Bruchmüller, K., Margraf, J., & Schneider, S. (2012). Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 128-138.
Nosotros, algo antes, ya lo poníamos de manifiesto
1. CÁCERES, J. (2009). Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, ¿existe acuerdo en el diagnostico? Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 92, 26-34. (ISSN 1695-4246).
2. CÁCERES, J.; Herrero, D.(2011). Cuantificación y Análisis de la Concordancia entre Padres y Tutores en el Diagnóstico del Déficit De Atención/Hiperactividad. Revista de Neurología, 52 (9), 527-535.
Hola jcaceres! Qué bien tenerte por aquí! ;-) Ciertamente prometen estos dos artículos!
Es una forma que todavía se me hace rara… Sería bueno que descubrieramos que ahora, con miles de kms de por medio, a lo mejor podemos colaborar más que cuando teníamos despachos adyacentes…
Volviendo al tema que propones… lo considero de gran relevancia, y no tanto por las implicaciones teóricas, que también…, si no, especialmente, por las clínicas. A un gran número de niños y adolescentes (¡también en España) se les prescribe Metilfenidato (en alguna de sus variantes…)
a) sin que se haya comprobado su eficacia, a largo plazo, en este supuesto trastorno…(uno de los pocos estudios conseguimiento a largo plazo, el famoso MTA, no revela datos esperanzadores…)
b) sin que se hayan evaluado comprehensivamente las implicaciones de los efectos de su uso crónico en cerebros de niños y adolescentes…
c) sin que se tengan en cuenta algunas indicaciones que sugieren posibles efectos de abuso de la sustancia (no dejan de ser derivados anfetamínicos…) o de provocar mayor vulnerabilidad al abuso de otras sustancias….
Pero en otros foros se defiende que el trastorno está infradiagnosticado… ¡también en adultos…!
Desde mi absoluta ignorancia sobre cómo funcionan la psicología clínica y la psiquiatría, la sensación que da es que muchos le han cogido el gusto a colgarles a los niños una etiqueta diagnóstica más o menos ambigua que les permite “tranquilizar” a los padres dándoles a entender que tienen el problema de sus hijos bajo control. Hasta donde yo sé, en algunos municipios de Vizcaya se diagnostica el TDAH con la misma alegría que el catarro común :-(
Parece que lo pillo tarde. Yo por lo que tengo entendido el DSM no está tan mal, sobre todo ahora con las mejoras que creo que trae el DSM V. Sí es cierto que no todas las categorías tienen la suficiente base empírica, pero esto no ocurre con muchas otras y se supone que el profesional debería usar el DSM como herramienta útil conociendo sus fortalezas y debillidades.
Que un cuadro no cumpla con todos los criterios para ser diagnosticado, eso no quiere decir en la mayoría de los casos que no se deba intervenir si la persona se muestra de acuerdo y los síntomas provocan malestar (que por cierto, la alteración y malestar ya es un criterio de casi todos los trastornos).
Además las categorías del DSM sí se basan en investigación empírica y la clasificación en categorías permiten aportar datos sobre qué intervenciones son más eficaces frente a “problemas tipo” lo que es de una gran ayuda.
El tema del TDAH es muy polémico y la verdad es que no estoy seguro de nada en este punto en concreto. El tema “niños” & trastornos” tb es complicado. Por lo que tengo entendido por ejemplo hay renedios eficaces contra la depresión infantil (psicológicos), y hasta hace no mucho por lo menos (salvo estudios recientes) los fármacos no han mostrado de momento ser eficaces en niños para la depresión. Pues hasta hace nada los psiquiatras debían de recetar en el 98 % de los casos fármacos para resolver el problema.
Salu2
Puff, se entiende fatal lo que he puesto. Intento resumir…El DSM creo que es una herramienta muy útil porque:
-Permite comunicación entre profesionales
-Permite una clasificación unificada
-Permite estudiar la eficacia de procedimientos relacionada con cuadros diagnósticos
-Si bien es cierto que sería recomendable un enfoque dimensional en algunos trastornos o combinado en otros, eso en la práctica no es tanto problema porque se completa siempre el diagnóstico con análisis funcionales, herramientas (psicometría) autorregistros o entrevistas. Por otra parte en DSM V ya aparece creo el tema de añadir dimensiones.
No creo que se los deba de considerar enfermedades a muchos de ellos (trastornos), a algunos sí. Más adecuado es llamarlo precisamente trastornos (ya que precisamente lo que sí aparece como criterio diagnóstico en la mayoría de los cuadros clínicos es que se produzca un malestar clínicamente significativo).
Sobre lo de si existe evidencia empírica sobre los cuadros diagnósticos, se supone que la creación de dichos cuadros se basa en recopilación de evidencia empírica. Claro que para algunos cuadros la evidencia no debía de ser del todo suficiente.
Por otra parte tal vez para algunas cuestiones podría simplemente ser mejor un enfoque dimensional como en el caso de la personalidad.
El TDAH es bastante polémico sobre todo porque por lo que tengo entendido se sobrediagnostica y se produce intervención en niños utilizando además un tratamiento farmacológico que (corregidme si me equivoco) pero creo que no solamente puede ser perjudicial, además el tratamiento solamente es útil para la reducción de la actividad pero no mejora mucho o nada el rendimiento de los escolares.
El tema de tratar niños en general además no es sencillo porque entra en juego la psicología evolutiva. Comportamientos aparentemente problemáticos simplemente pueden ser propios de un momento evolutivo y desaparecer con la edad. Aquí la psicología sanitaria ha de tenerse en cuenta junto con la evolutiva.
Además de esto, los mismos tratamientos que funcionan en adultos no tienen que funcionar necesariamente con niños. Los tratamientos en los niños no están tan estudiados. Hay evidencia de que el tratamiento para la depresión en niños funciona por ejemplo (aunque se receten fármacos de forma habitual que no parecen actuar mejor que el placebo creo recordar-hablo de memoria). Hay otros muchos tratamientos en niños que no están tan estudiados, así que no deja de ser polémico el concepto de ese cuadro para el público infantil. Salu2 ; )
En clase de evaluación se dice, pero no se repite lo suficiente que a la hora de hacer diagnósitco hay que buscar evidencias para descartar trastornos y no tanto endosar un diagnóstico X a un cliente Y.
Se sabe porqué ocurre esta sobrediagnosticación? Sobreestimación de pruebas a favor vs pruebas en contra? Desconocimiento del DSM? Desconocimiento de como usar el DSM?
Saludos!
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